Vårdkriser i backspegeln - en riksdagsmotion från 1972

Ibland får man intrycket att samhället/skolan/sjukvården står inför en aldrig tidigare skådad utmaning. Detta förmedlas ju av en mängd nyhetskanaler (som ju givetvis måste förmedla som att det är en nyhetsvärd information som kräver en hel dags diskussioner i P1). Det kan givetvis röra sig om nyuppkomna kriser - men det är sällan att en liknande situation inte har funnits förut. Jag trillade över en riksdagsmotion från 1972 av två folkpartister som jag tyckte tydligt belyser en mängd saker som i närtid beskrivits som en nyhet. Motionen tar upp:

• De skenande kostnaderna inom sjukvården! (Här är det dock i sanning en otrolig utbyggnad av vården - wow!)
• Att det är svårt att uppnå balans mellan vårdbehov (efterfrågan?) och vårdresurser
• Man måste börja försöka förebygga vårdbehovet
• Vi måste börja "fostra ungdomen" bättre (nähä?)
• Det är hög tid att vi börjar äta bättre
• Vi måste röra oss mer
• Den moderna miljön leder till psykiska störningar. Det har inte hjälpt att utöka tillgången till psykologer och kuratorer. Det måste vara någonting i den moderna miljön!
• Systembolaget verkar enbart vilja sälja sprit!

Jag gillar dock anslaget i motionen och det finns en mängd citat som är värda att lyfta ut (har fetmarkerat dessa). Tyvärr måste det ju sägas att när det gäller flera områden så har det inte gått åt rätt håll. Man försöker fortsatt att "bygga bort" sjukvårdsbristen - men ökningen av behovet är större idag (p.g.a. att vi lever längre) och resursökningen till sjukvården är inte lika snabbt ökande som när motionen skrevs. Det ses absolut ingen ökning av vårdplatserna idag! Och den fysiska konditionen och vardagsmotionen fortsätter att minska hos befolkning (med sämre mående och ökad hjärtkärlsjuklighet som följd). På den positiva sidan så dricker svenskar, och särskilt ungdomar, mindre - även om orsaken till detta kanske inte är helt positiv.

Nedan är motionen något sammanfattad (läs hela här)

Kostnadsutvecklingen inom sjukvården

En ständigt ökad efterfrågan på vård av olika slag ställer allt större krav på samhället, främst på landstingen, som svarar för huvuddelen av vårdinsatserna. Under 15-årsperioden 1950—1965 ökade vårdplatsantalet inom sjukvården med 36 500 vårdplatser eller ca 37 procent. Personalökningen under samma period utgjorde 65 procent. Samhällets utgifter för hälso- och sjukvård ökade från 720 till 4 750 miljoner kronor, vilket innebär att sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten steg från 2,5 procent till 4,3 procent.

Balansen mellan vårdbehov och vårdresurser

Hittills har samhället sökt uppnå balans mellan vårdbehov och vårdresurser huvudsakligen genom en utbyggnad av de olika vårdinstitutionerna. Enighet torde råda om att den metoden även i framtiden måste användas, så långt samhällets ekonomiska och personella resurser tillåter. Men enligt vår mening måste framtidens välfärdssamhälle långt mer än hittills skett ägna uppmärksamhet och insatser åt de faktorer, som rekryterar den ständigt ökande strömmen av vårdbehövande. Samtidigt som vårdresurserna byggs ut, bör undersökningar göras och åtgärder vidtagas i syfte att pressa ned det totala vårdbehovet.

Trafiken 

Kravet på ”ansvar, omdöme och hänsyn” kommer att skärpas. Huruvida detta kommer att prägla framtidens trafikanter beror knappast i någon större omfattning på trafikpolitiska åtgärder i trafiksäkerhetsverkets regi. Det beror mera på vilka ”trafikvanor” vi fostrar vår ungdom att tillämpa i hemmen, i hissar och trappuppgångar, i skolportar, korridorer och bespisningsköer liksom på gator och vägar. Några veckors körkortsutbildning kan bli framgångsrik ur trafiksäkerhetssynpunkt endast under den förutsättningen, att den blivande bilförarens allmänna sätt att umgås med människor präglas av ansvar, omdöme och hänsyn.

Dieten

Det är hög tid att allmänheten genom moderna informations- och reklammetoder får upplysning om sambandet mellan våra kostvanor och de vanligaste sjukdomarna, bl. a. hjärt- och lungsjukdomarna samt tandsjukdomarna.

Den fysiska träningen

Fysisk träning är sannolikt den billigaste, effektivaste och för medborgaren på längre sikt den allra behagligaste metoden att pressa ned det totala vårdbehovet. Den nuvarande situationen på detta område är långt ifrån tillfredsställande. En allsidig fysisk träning i den obligatoriska skolan och dess överbyggnader skulle betyda mycket för det allmänna hälsotillståndet. Vi vitsordar gärna idrottsrörelsens insatser på detta område. Men vid sidan av det stegrade idrottsintresset finns en tendens till ovilja mot fysisk ansträngning i allmänhet, som på ett ogynnsamt sätt påverkar hela vår livsföring och drar med sig en icke önskvärd konsumtion även inom andra samhällsområden än vårdområdet. ”Bilkonsumtionen” och storstädernas trafikproblem kan räcka som exempel. Samhället har all anledning att ta initiativ till en intensiv upplysnings och propagandakampanj med den bestämda målsättningen: ett ordentligt fysiskt träningsmoment dagligen för varje svensk medborgare från skolåldern och uppåt. Ett förverkligande av den målsättningen skulle sannolikt betyda jättevinster i form av minskat vårdbehov och ökat personligt välbefinnande, vilket i sin tur möjliggör ökade arbetsinsatser.

Psykiska hälsovården

Mentalsjukvården är måhända det tydligaste exemplet på svårigheterna att uppnå balans mellan vårdbehov och vårdresurser. De psykiska störningarna med tillhörande anpassningssvårigheter blir allt vanligare även hos ungdomen. En kraftig utbyggnad av skolväsendets kurator- och psykologverksamhet har ägt rum under senare år. Detta har utan tvekan varit värdefullt, men det har inte resulterat i en minskning av antalet elever i behov av speciell hjälp. För lekmannen förefaller det som om psykologerna stannade på halva vägen. Man analyserar orsakerna till störningarna i de enskilda fallen men avstår ifrån att säga något om med vilka medel själva orsakerna skall kunna elimineras i framtidens samhälle. Om man finner att den moderna miljön är alltför påfrestande, bör ansträngningarna att göra den mer människovänlig ökas. Det gäller miljön i hemmen, i skolan, på arbetsplatserna och under fritiden. Vi använder här ordet miljö i vid mening, eftersom den psykiska eller andliga miljön torde vara minst lika viktig som den materiella.

De psykiska störningarna tar sig ofta uttryck i människans önskan att komma ur sin situation, att fly den verklighet i vilken hon lever. Om denna tendens är särskilt stark i ett välfärdssamhälle av Sveriges typ, där ”verkligheten” är behagligare och bättre än på de flesta andra håll i världen, då borde vissa slutsatser kunna dras beträffande störningarnas djupaste orsaker. Det är uppenbarligen inte fråga om människans materiella villkor. Snarare gäller det hennes livsinställning och hennes frågor om livets mål och mening. Vi tror inte, att en diskussion i dessa frågor leder fram till några enhetliga eller gemensamma uppfattningar i religiösa eller filosofiska spörsmål. Men vi har med det ovan sagda velat antyda vår uppfattning, att det är föga realistiskt att utelämna livsåskådningsfrågorna, när man skall analysera de mentalhygieniska problemen. En diskussion om den moderna människans oro mellan företrädare för olika specialiteter och åskådningar är nödvändig. Tror man att oron skulle kunna tigas ihjäl, glömmer man måhända den psykiska hälsovårdens viktigaste faktor.

Alkoholbruket

Alkoholkonsumtionens inverkan på det totala vårdbehovet torde vara ganska dominerande [...] Mindre känt är kanske, att överkonsumtionen av alkohol är en vanlig bidragande sjukdomsorsak vid en rad olika kroppsliga och psykiska sjukdomar. Och om man studerar alkoholens roll som direkt och indirekt dödsorsak finner man, att enbart i Sverige kan man räkna med att alkohol dödar omkring 10—13 personer varje dag!

Systembolagets och kontrollstyrelsens främsta strävan synes vara att med minsta möjliga personal distribuera mesta möjliga mängd alkohol. Initiativ bl. a. från Västmanlands län i syfte att åstadkomma identifiering av missbrukare, langare och ev. underåriga köpare avstyrktes av systembolagschefen, vilket kan tas som ett uttryck för bolagets totala oberoende av medborgarinflytandet ute i landet.

Hemställan

Med hänvisning till det ovan anförda hemställer vi att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om en allsidig inventering av de företeelser i svenskt samhällsliv, som orsakar sjukdomar, psykiska såväl som fysiska, samt om utredning och förslag till åtgärder för att minska skadeverkningarna.

Stockholm den 21 januari 1972

ERIC ENLUND (fp)

C.-G. ENSKOG (fp)

 

 

 

Trötthetssyndrom i backspegeln

Jag gillar att bläddra i gammal medicinsk litteratur (eller egentligen i all gammal facklitteratur). Både för att upptäcka hur mycket som har hänt på viss områden, och hur lite som har hänt på andra. En sådan bok jag plockat åt mig i en skänkes-bokhylla är Gunnar Lundquists 'Psykiatri och mentalhygien' utgiven första gången 1946 (jag har dock 8e upplagan från 1965).

I denna finns ett kapitel om Neurasteni (Reactio asthenica) som var ett begrepp som användes (och i många håll i världen fortfarande används) för en samling symtom som ofta är "hemlösa" utan klar diagnos. (Se blogginlägget Diagnoser är som kometer) Idag skulle många av de patienter som fick diagnosen kanske ha fått diagnoser som utmattningssyndrom, fibromyalgi, whiplash, myalgisk encefalomyelit, ME/CFS, SEID eller kroniskt trötthetssyndrom. Neurasteni betyder nervsvaghet, ett begrepp som min farmor använde när hon levde och som jag först inte förstod vad hon menade med. (Jag har hört även andra, framförallt äldre, använda begreppet, men nu känns det som att det nästan dött ut. Kanske med rätta då det inte har med trötta nerver att göra - och det kan också vara lite nedlåtande.)

Lundquists kapitel om neurasteni är nog den mest kärnfulla sammanfattningen av det diagnoskluster som samlas under de ofta laddade smärt- och trötthetsdiagnoserna jag listat ovan. Nedan följer det något sammanfattat (jag hoppas att Lundquist och förlaget Svensk sjuksköterskeförening ser det som fair use):

Neurasteni (Reactio asthenica)

Neurasteni är ett namn, som första gången användes av en amerikansk psykiater vid namn G.M. Beard år 1869. Beard ansåg, att neurasteni berodde på en uttröttning av nervsystemet och tyckte därför att namnet neurasteni, som betyder nervsvaghet, var passande. De mest typiska symtomen vid denna insufficiens är också en stark uttröttbarhet i kombination med en överkänslighet för olika sinnesintryck. Patienter med neurasteniska reaktioner är sålunda ofta trötta, retliga, otåliga, har svårt att koncentrera sig och att koppla av. "Neurastenikern" har stor benägenhet att spänna sig, vilket på det kroppsliga området kan medföra ömhet i muskler, som han omedvetet gått och spänt samt huvudvärk. Överkänslighet för ljud och ljus är också vanliga symtom. Vid neurastenisk insufficiens är vidare sömnen ytlig eller orolig, och det är ofta svårt för patienten att somna.

Nu kan ibland även en ångestneuros ha liknande symtom med spänning, oro och en allmän ängslan och ibland retlighet och trötthet. Vid ångestneurosen är emellertid ångesten och dess ekvivalenter klart dominerande, under det att den starka uttröttbarheten, överkänsligheten och retbarheten överväger vid neurasteni. Man har ibland kallat neurasteni för en belastnings- eller överansträngningsneuros. Det kan ligga något riktigt i det, men om ett stort antal människor utsätts för likartade svåra belastningar och övermått av arbete, blir det endast ett mindre antal, som reagerar med neurasteniska symtom och vidare vet man att det är många, som utan att ha varit särskilt utsatta eller pressade ändå kan förete svåra neurasteniska symtom. Man förutsätter därför som en viktig orsaksfaktor vid neurasteni, att det finns en speciell disposition för trötthetsreaktioner. [...] Sedan spelar som alltid även yttre faktorer en stor roll. Ogynnsamma arbetsförhållanden med jäkt och hets, otrevliga arbetskamrater eller en besvärlig chef m.m. kan gynna uppkomsten av neurasteni. [...] Efter virussjukdomar såsom influensa och olika "förkylningar" och efter "gulsot" har man sedan länge observerat, att det kan bli neurasteniska symtom, som kan hänga i ganska lång tid. Sådana former av neurasteni har då kallats postinfektiös neurasteni.

[...] En del läkare använder inte längre ordet neurasteni utan betecknar psykiska uttröttningstillstånd med överretbarhet med andra namn t.ex. uttröttningsdepression. Om kroppsliga orsaksfaktorer såsom skallskador, infektioner eller förgiftningar anses vara grundorsak till symtomen, har man kallat sådana "neurasteni-symtom" för encephalopathia (posttraumatica, postinfectione eller intoxicatione).

Jag tycker att ovanstående är en god sammanfattning även av var vi står idag:

• Begreppet kroniskt trötthetssyndrom ogillas av patienter eftersom det är så mycket mer symtom en trötthet. Patientföreningarna kämpar för diagnosnamnen som nämns i sista stycket
• Det rör sig i mer om uttröttbarhet än om det man i dagligt tal menar med trötthet ("uttröttbarhet, överkänslighet och retbarheten överväger vid neurasteni")
• Det finns en grupp som kopplar symtomen till långvarig belastning (som i Sverige då får den svenska diagnosen Utmattningssyndrom), men det finns många som "utan att ha varit särskilt utsatta eller pressade ända kan förete svåra neurasteniska symtom".

Vad som har varit kommer att vara,

vad som har skett skall ske igen.

Det finns ingenting nytt under solen.

Säger man om något: ”Det här är nytt!”

så har det ändå funnits före oss,

alltsedan urminnes tid.

Predikaren 1:9-10

Placebo - säker plats i vetenskapsmetodiken men osäker nytta i praktiken

(Denna artikel har även publicerats i SFAM:s tidsskrift Allmänmedicin.)

Begreppet placebo kommer från psalm 116 i den latinska bibelöversättningen Vulgata: “Placebo Domino in regione vivorum” - “Jag ska behaga Herren i de levandes land”. Detta är antifonen, den återkommande refrängen, i en begravningsmässa från 800-talet. Församlingen stämde alltså in i Placebo-antifonen under begravningen. För att visa att det var en stor man som hade dött började rika familjer att hyra in sörjare och gråterskor som kom på begravningen och låtsades sörja, professionella ‘Placebo-sångare’. Denna sedvänja gjorde att “Placebo” blev en term för någonting oäkta - belägg för detta har vi bland annat i Geoffrey Chaucers ‘Canterbury tales’ där en lismande, falskt smickrande karaktär får heta just “Placebo”.

Att använda falsk men behagande medicin har varit standard genom hela medicinhistorien och fram till 1800-talet används begreppet Placebo för denna typ av behandlingar. Det var ofta piller gjorda av bröd eller färgat vatten. Många gånger var behandlingen mycket framgångsrik och den amerikanske presidenten Thomas Jefferson skriver att “en av de mest framstående läkare jag känner berättar att han använder mer [placebosubstanser] än övriga läkemedel sammantagna”. Att en framstående läkare på 1800-talet använde mycket placebo-behandlingar kan ha varit klokt med tanke på hur bristfällig förståelsen och behandlingen av många sjukdomar var. Det bästa många gånger var nog att ge sockerpiller.

Józef Dietl

Detta illustreras av en studie gällande behandling av lunginflammation som den österrikiske läkaren Józef Dietl publicerade 1849. [1] Patienterna delades in i tre grupper: en som fick den gängse behandlingen åderlåtning, en som fick det nya moderna sättet att återställa vätskebalanserna i kroppen, nämligen kräkmedel och (här gör Dietl något enkelt men revolutionerande) en tredje grupp som inte fick någon behandling alls. Dietls studie visade att 20 % av de som fick åderlåtning dog, 20 % av de som fick kräkmedel och 7 % av de som inte fått någon behandling. Det är fascinerande att läkare för 150 år sedan gav en behandling som dödade var åttonde patient man behandlade! Åderlåtning hade använts som behandling ända sedan Hippokrates och stod kvar som behandling av pneumoni i en europeisk medicinsk lärobok 1942. [2, 3]

Placebo börjar användas inom vetenskapen

Under 1930-talet var det vanligt med vaccination mot “vanlig förkylning”. Studier på denna typ av vaccin utfördes på frivilliga i anslutning till universiteten (gissningsvis en samling frustrerade förkylda studenter som haft en förskräcklig vinter och ställer upp i en studie - “Jag måste ju göra något!”) Man hade gjort studier utan kontrollgrupp där alla frivilliga fick vaccinationen, med goda resultat - studiepopulationen rapporterade att de var mindre förkylda. Man gjorde om studierna med en kontrollgrupp som inte fick någon behandling och återigen såg man att de som fick vaccinationerna rapporterade färre förkylningar än de som inte fick behandling. Alla (inklusive läkemedelsföretagen) var glada och nöjda, då hundratusentals amerikaner vaccinerade sig mot förkylning.

1938 publicerade Harold Diehl en studie där han delade upp de frivilliga i två grupper: en som fick vaccin och en grupp som fick “Placebo-vaccination”. [4] (Studien anses vara en av de första randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studierna.) [5] Diehl kunde påvisa lika goda resultat i både grupperna - till och med något bättre resultat i placebogruppen: “One of the most significant aspects of this study is the great reduction in the number of colds which the members of the control groups reported during the experimental period. In fact these results were as good as many of those reported in uncontrolled studies which recommended the use of cold vaccines”.

Från 1800-talet till första halvan av 1900-talet sker alltså en glidning av vad placebo är. Från ett avsiktligt använt verkningslöst preparat som ges för att behaga patienter i klinisk vardag, till att avse en metod för att kunna blinda och få fram den “egentliga effekten” av ett läkemedel i en studie. En del kritiserade termen placebo och ansåg att det istället borde kallas attrapp-läkemedel (‘dummy pills’): för syftet är ju inte att behaga utan att vilseleda både patient och forskare.

Placebo-effekten

Men historiens pendel svänger och under andra halvan av 1900-talet växer intresset för de effekter som sockerpillrena verkar ha. Henry Beecher publicerar 1955 en studie som får stort genomslag - “The powerful placebo”. Beecher tittade på 15 stycken placebokontrollerade studier och fann att 35 % av studiedeltagare i placebogrupperna hade fått en signifikant lindring av sina besvär. Var tredje patient blev bättre i placebogruppen! Ett number needed to treat på 3! Beecher skriver också att förbättringen var större ju sjukare patienten var. Uppkommer gör nu begreppet placeboeffekt: den effekt som man ser vid placebobehandling. Begreppet har fått starkt fäste och det är vanligt med både dokumentärer och tidningsartiklar som skriver om den kraftfulla placeboeffekten. Begreppet placebo får alltså ytterligare en betydelse, som ligger närmare 1700-talets syn med behagande behandling än Harold Diehls attrapper för att studera en obehandlad population.

Bilden av ‘den starka placeboeffekten’ behöver problematiseras och har också kritiserats, och vissa menar att placeboeffekten som den normalt framställs inte finns. Hur kan vissa mena att placeboeffekten är stor och andra mena att den inte finns?

Fig 1. visar ett exempel på hur man brukar jämföra placebo och studieläkemedel. Utrymmet mellan placebo och den aktiva behandlingen är det som kallas behandlingseffekten. Men vad är placeboeffekten? Är den så stor som Beecher säger i studien “The powerful placebo”? Är det 35 % som förbättras på placebo? Om så vore fallet skulle det då innebära att vi bara behöver behandla 3 personer med placebo för att göra nytta. (NNT=3) Detta är dock ett missvisande resonemang. Den största delen av förbättringen är troligtvis utläkning - vi vet ju inte hur många som hade “svarat på” ingen behandling alls.

Placeboeffekten definierad som all förbättring man ser i kontrollgruppen i en studiepopulation kan delas upp i två delar. Dels en psykosomatisk ‘mina tankar, känslor, förväntningar, orosnivå påverkar mitt kroppsliga mående’-effekt och dels en ‘skulle-blivit-bra-ändå’-effekt. Att slå fast hur stor del av placeboeffekten som utgörs av dessa respektive delar är svårt men Asbjørn Hróbjartsson publicerade 2010 en Cochrane-analys där man drar slutsatsen att “We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general. However, in certain settings placebo interventions can influence patient-reported outcomes, especially pain and nausea, though it is difficult to distinguish patient-reported effects of placebo from biased reporting.” Man ser inte någon mätbar effekt men subjektiv förbättring av framförallt smärta och illamående. [6]

Återgång till medelvärdet

Att man ser en klar förbättring i placebogruppen trots att den “psykosomatiska placeboeffekten” i de flesta fall är liten beror på ett statistiskt fenomen som kallas återgång till medelvärdet (‘Regression to the mean’). Detta fenomen beror på att alla förlopp har ett större eller mindre inslag av slumpartade växlingar - det kan gälla resultat på ett prov, antal patienter som ringer på en dag eller ryggont. Dessa växlingar rör sig dock normalfördelat kring ett medelvärde och verkar på grund av sin slumpmässighet att sträva mot detta medelvärdet. Patienter med långvariga besvär söker då det är “värre än vanligt”, om det sedan får gå en tid mår de med stor sannolikhet bättre. Ju mer extrem, ju mer ont än vanligt, en smärta är desto mer troligt är det att den blivit bättre. Då statistika ‘extremer’ alltid förbättras mest. Beechers skriver i “The power of the Placebo” att de som mådde sämst svarade bäst på placebo. Sannolikt är det återgång till medelvärdet som förklarar varför placebo-effekten var störst hos de som mådde sämst.

Fallgropar i kliniken

Inom vården möter vi alltid extremer. Den knappa procent av sina listade patienter som man kanske möter på en drop in-mottagningen mår sämre än de vanligen gör. Då är det en övervägande risk att övervärdera de insatser vi gör. Patienter söker då det är som sämst och då kommer de också sannolikt att bli bättre - oavsett behandling.

Det finns två fallgropar där man riskerar att tillskriva verkningslösa behandlingar nytta. En rör sig om kortvariga tillstånd med god prognos. Du kan behandla lumbago och förkylning nästan hur som helst - allt verkar fungera! Detta innebär dock att även direkt skadlig behandling kan fortgå. Antibiotika mot förkylning och sängläge mot lumbago kunde nog leva kvar så länge då många patienter ändå blev bra.
Den andra fallgropen rör mer långsamt växlande besvär som t.ex. depressiva symtom. Om man konsekutivt testar flera depressionsbehandlingar på en depression kommer sannolikt en förbättring kopplas samman med den senaste behandlingsförändringen - trots att dessa inte har något kausalt samband. Risken är istället stor att vi uppfyller Voltaires satiriska citat: “Läkekonsten består i att underhålla patienten medan naturen läker sjukdomen.”

Som läkare får man vara uppmärksam på att inte lura både sig själv och sina patienter med
verkningslösa behandlingar - alla mediciner kan fungera som attrapper!

----------------------------------------------
[1] Dietl, Joseph. Der Aderlass in der Lungenentzündung. Kaulfuss Witwe, Prandel & Comp., 1849.
[2] HA, Christian. "Osler’s principles and practice of medicine." London, United Kingdom: Century Co (1942). p 61
[3] Thomas, D. P. "The demise of bloodletting." JR Coll Physicians Edinb 44 (2014): 72-77.
[4] Diehl, Harold S., A. B. Baker, and Donald W. Cowan. "Cold vaccines: an evaluation based on a controlled study." Journal of the American Medical Association 111.13 (1938): 1168-1173.
[5] Waller, Lance A. "A note on Harold S. Diehl, randomization, and clinical trials." Controlled clinical trials 18.2 (1997): 180-183.
[6] Hróbjartsson, Asbjørn, and Peter C. Gøtzsche. "Placebo interventions for all clinical conditions." Cochrane database of systematic reviews 1 (2010).

För vidare läsning rekommenderas:

• De Craen, Anton JM, et al. "Placebos and placebo effects in medicine: historical overview." Journal of the Royal Society of Medicine 92.10 (1999): 511-515. https://goo.gl/mz4CQS
• Colquhoun, David “Placebo effects are weak: regression to the mean is the main reason ineffective treatments appear to work” https://goo.gl/TRNrNp