Postcovid, långtidscovid och kometfenomen

Nedanstående inlägg skrev jag i ett läkarforum i en diskussion kring Svenaeus kometliknelse och postcovid. Med tanke på det stora allmänna intresset för postcovid och långtidscovid så tänker jag att det kan intressera fler. Kometliknelsen är också ett koncept som kan hjälpa ens tänkande i många olika sammanhang.

I sin bok Homo Patologicus beskriver Fredrik Svenaues hur sjukdomar/diagnoser kan fungera som lysande kometer med dragningskraft som kan dra till sig det som ibland brukar kallas för hemlöst lidande, som då bildar kometens svans. Såhär skriver han: “Kometer har kärnor som i min liknelse motsvaras av sjukdomar. … Kometernas svansar motsvaras … av allt det lidande som fångas upp av kärnornas dragningskraft i jakt på den identitet och legitimitet som en lysande komet erbjuder.”

Jag gör kopplingar till Ian Hackings teori om interaktiva kategorier och använder  kometbilden på både populationsnivå och individnivå - en diagnos hos en patient kan dra till sig lidande som patienten bär på. Det stöter vi ju ofta på t.ex. om vi upptäcker ett högt blodtryck hos en patient och de säger saker som att: är det därför jag har haft så ont i huvudet? Det är kanske därför jag känt mig trött? Är det därför jag har ont i magen? Diagnosen som patienten fått agerar kometkärna och drar till sig hemlöst lidande i patienten - ibland kan kopplingen/attribueringen fungera som hjälp att förstå och på det sättet lindra, men fel-attribuering kan också bidra till symtomökning. (“Jag har ont i huvudet av mitt höga blodtryck! Får jag en hjärnblödning nu?”)

Covid-19 är en av de starkast lysande himlakropparna på diagnoshimlen. Det är därför förväntat att den kan dra till sig en svans av både lidande och patienter. Många av de symtom som normalbefolkningen upplever riskerar att tillskrivas covid-19 och inkorporeras i förklaringsmodeller kopplade till covid-19. Dessutom genererade Covid-pandemin mycket kollektiv oro och stress vilket i sig kan ge upphov till lidande och symtom av olika slag, vilka kan dras till denna komet.

Detta betyder dock inte att det inte finns en kärna av långvariga besvär som på ett mer tydligt sätt kan kopplas till direkta effekter av viruset eller intensivvård. Frågan är: hur stor är kometkärnan och hur stor är svansen? Både på individnivå och populationsnivå.

Mars 2020 är något av ett startskott för covid-pandemin i Sverige. FHM gick plötsligt ut och sade att det var allmän spridning och att man skulle hålla sig hemma. Detta märktes också på sjukanmälningar. Måndagen den 16 mars slogs rekord i sjukanmälningar, och veckan i mitten av mars sjukanmälde sig ca 10 % av Sveriges befolkning. [Bild från Sveriges största system för sjukanmälningar från Previa.]

Folkhälsomyndigheten gav en felaktig bild av spridningens omfattning och symtombild (man överskattade spridningstakten och andelen med lindriga symtom). De flesta som sjukanmälde sig 16 mars hade alltså inte covid (vi ska komma ihåg att även i de efterföljande pandemivågorna så är det alltid en klar minoritet av de med förkylningssymtom som har covid).

Redan våren 2020 var det dock tydligt att toppen i mars gällde även bland de med långvariga symtom. Bilden nedan är från en fråga jag ställde i den då största svenska patientgruppen för covid. Jag frågade de med långvariga besvär (definierat som mer än 4 v) när de fick sina första symtom. Även här är mars-peaken tydlig. Om långvariga besvär enbart beror på virologiska mekanismer hade man förväntat sig ett jämnare insjuknandemönster från mitten av mars till mitten av april eftersom smittspridningen sannolikt låg på en ganska jämn nivå under denna period (om man tittar på dödstalen).

Ovan: från Facebook-poll

Detta mönster bland långtidssjuka har hållit i sig - nedan är en bild från våren 2021. I denna grupp för personer med symtom >3 månader så har majoriteten insjuknat jan-mars 2020.

Ovan: från Facebook-poll

Detta mönster förekommer inte bara i patientgrupper på nätet - utan även generellt, om än inte lika uttalat - se t.ex. Novus Covid-undersökning.

Med tanke på “skevheten” i insjuknande är det troligt att en del av de i facebookgrupperna för långtidssjuka inte har haft en covid-infektion initialt. Detta stämmer också med den låga andelen som har antikroppar i grupperna (bild från förra sommaren). 

Ovan: från Facebook-poll

På populationsnivå verkar det således förekomma en viss “komet-effekt” av covid-19. 

Det kan också finnas ett värde att applicera kometliknelsen på de som har haft covid och har långvariga symtom. Det kan ju finnas en risk för att symtom som inte direkt härrör från infektionen kopplas ihop med viruset - kometfenomenet på individnivå. Nu är det viktigt att betona att personer med långvariga symtom efter covid rör sig om två distinkta grupper. Dels en stor grupp som har haft svår, sjukhusvårdad covid, kanske med intensivvård. Sedan en större grupp som har haft ett lindrigare initialt förlopp men ofta svåra kvarvarande symtom. I den förstnämnda, sjukhusvårdade, gruppen ser man, precis som efter andra svåra luftvägsinfektioner, olika typer av komplikationer. Det som sticker ut jämfört med andra svåra luftvägsinfektioner är den akuta andningssvikten, emboli-risken första 1-2 månaderna, och anosmin (som ses efter båda svår och lindrig covid). Bland de som har haft en icke sjukhusvårdad covid är det dock ovanligt med andra komplikationer. Risk of clinical sequelae after the acute phase of SARS-CoV-2 infection: retrospective cohort study | The BMJ

Hos vissa patienter finns det givetvis biomedicinska somatiska orsaker till symtomen - men det är hos en klar minoritet. Låter detta illustreras av en bild från Petter Brodin, docent immunologi KI, från ett WHO-seminarium. Värt att notera att några av dessa ‘objektiva fynd’ inte är sjukdomsorsaker utan snarare fysiologiska fynd som ‘reduced muscle strength’ och ‘autonomic dysregulation’. Andelen med objektiva avvikelser är ännu lägre hos barn med long covid.

Många gånger saknas det dock tydlig korrelation mellan grad av objektiva fynd och symtom. För att påvisa ett kausalt samband mellan fynd och långtidscovidsymtom skulle man åtminstone behöva påvisa att ett fynd är vanligare än i en population med genomgången Covid men utan kvarvarande symtom. Det krävs mer än spridda fynd för att fastslå patofysiologin bakom symtom. The Environment and Disease: Association or Causation? (nih.gov)

Här finns en uppenbar risk för skadliga kometfenomen. En patient har många symtom, man gör ett fynd på en undersökning av hjärta (ospecifik EKG-förändring), lungor (air-trapping) eller hjärna (vitsubstansförändringar). Dessa kanske inte är den kausala orsaken bakom symtomen - men fynden riskerar att leda till en felaktig sjukdomsuppfattning som kan göra att patienten mår sämre. Som kliniker måste man motstå frestelsen att skylla symtom på det fynd man gör - om man inte har goda skäl att göra så patofysiologiskt, eller annat skäl.

Betydelsen av förklaringsmodell för symtom belyses också av en ny fransk studie. I den har drygt 25.000 personer fått skatta om de har haft någon typ av långvariga symtom som uppkommit efter mars 2020, om de tror att de har haft covid, och om de tror att deras symtom har koppling till covid. Sedan har alla dessa fått lämna antikroppstest. Sedan har man undersökt hur symtom korrelerar med genomgången covidinfektion (positiva antikroppar), respektive att man tror att man haft covid. Man ser då att det enda symtom som var vanligare efter genomgången covid var anosmi. Men att tro att man har haft covid-19 kraftigt ökade risken för symtom – både bland de som hade haft, och troligtvis inte haft covid. ”The results of this cross-sectional analysis of a large, population-based French cohort suggest that physical symptoms persisting 10 to 12 months after the COVID-19 pandemic first wave may be associated more with the belief in having experienced COVID-19 infection than with actually being infected with the SARS-CoV-2 virus.” (Detta ligger i linje med resultaten i en tidigare studie - som dock drog helt andra typer av slutsatser Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact (thelancet.com))

Den franska artikelns slutmening belyser den kliniska relevansen: “From a clinical perspective, patients in this situation should be offered a medical evaluation to prevent their symptoms being erroneously attributed to COVID-19 infection and to identify cognitive and behavioral mechanisms that may be targeted to relieve the symptoms.”

Association of Self-reported COVID-19 Infection and SARS-CoV-2 Serology Test Results With Persistent Physical Symptoms Among French Adults During the COVID-19 Pandemic | Infectious Diseases | JAMA Internal Medicine | JAMA Network 

Det är viktigt att vi gör en bra medicinsk bedömning av patienters symtom. På så sätt så kan vi förhoppningsvis stävja skadliga kometeffekter på både individnivå och populationsnivå.