Falskt positiva - eller De gladeligen felbehandlade

En grupp professorer samt representanter från prostatacancerförbundet skrev för en månad sedan en debattartikel i DN där de förespråkade allmän screening för prostatacancer för män mellan 50-70 år ("Dags för allmän screening för att hitta prostatacancer"). Detta plockades upp av dagens eko där det behandlades som en nyhet och inte som ett debattinlägg och det presenterades inga motargument. Huruvida man bör screena för prostatacancer är något som det pågår en akademisk diskussion kring - varför man kan tycka att det är märkligt att man väljer att föra debatten i en vanlig dagstidning. Hursomhelst så finns det flera problem med resonemangen i artikeln och den bakomliggande kampanjen för prostatacancerscreening. Jag tänkte därför försöka skriva ett par inlägg där det första ska behandla begreppet 'falskt positiva'.

På Wikipedia definieras Falsk positiv som  "ett test [som] ger ett positivt utfall där det sökta elementet inte finns. Ett exempel är om ett test som ska påvisa en sjukdom markerar vissa friska som sjuka." Ett test som har dålig specificitet har hög andel falskt positiva vilket leder till överdiagnostik. Alla tester och kliniska undersökningar (blodprover, EKG, lyssna på lungor) har en viss specificitet för det vi letar efter vilket påverkar hur säkert ett positivt svar är. Jag tror att det finns en bristande förståelse för att ALLA undersökningar har denna osäkerhetsgrad. Det finns 4 olika utfall för alla test:

Sant positiva - har tillståndet och korrekt identifierade av testet = "rättdiagnosticerade"
Falskt positiva - har inte tillståndet men föll ut i testet = "överdiagnosticerade"
Sant negativa - har inte tillståndet och friade av testet = "korrekt friade"
Falskt negativa - har tillståndet men missades av testet = "missade"

Som ett exempel som många troligtvis kan identifiera sig med så kan vi ta snabbprov för streptokocker ("pinnen" som obehagligt gnuggas i svalget för att testa om man har halsfluss). Om man gör snabbtestet på 100 personer som söker med halsont så kommer det att vara positivt hos 20 patienter. Hos 5 av dessa kan man dock inte påvisa några streptokocker med noggrannare metoder. Snabbtestet missar också streptokocker hos 6 personer där man kan påvisa det med noggrannare metoder. Snabbtestet för streptokocker ger alltså sant positivt svar hos 15 %, falskt positivt hos 5 %, sant negativt hos 74 % och falskt negativt hos 6 %. (Siffrorna är ungefärliga och hämtade från denna artikel.)

Saken kompliceras ytterligare av att barn många gånger är bärare av streptokocker utan att vara "infekterade" (ha halsfluss). Detta gör att en del av de som har ett sant positivt provsvar ändå blir felaktigt behandlade då bakterien inte har något med det halsonda att göra. Sammantaget kan ovanstående leda till onödig antibiotikabehandling, något man dock delvis lyckats stävja i Sverige genom att skärpa kraven för när man ska ta snabbtest.

Det är dock spännande att tänka vilka som är nöjda med resultatet på testet. De som är falskt negativa är mest missnöjda - de kanske söker igen varpå infektionen påvisas, de kanske får en halsböld men mest troligt läker det ut. Men precis som de sant negativa så kommer de troligtvis enbart få en klapp på axeln från vården - vilket är korrekt men kan upplevas snålt efter att ha köat på en drop in-mottagning med skrikiga småbarn. Däremot så kommer de falskt positiva vara minst lika nöjda som de sant positiva då de får en diagnos (om än felaktig) som bekräftar deras lidande och de får receptbelagd medicinering. Antibiotika har också antiinflammatoriska egenskaper som lindrar och de falskt positivas virusinfektion kommer sannolikt läka ut lika snabbt som de sant positivas bakteriella halsfluss. Dessutom kommer vården fyllas av en falsk känsla av att göra nytta. Patienten är felbehandlad - men alla är glada och nöjda.

Nu är det inte så allvarligt att en betydande andel behandlas i onödan mot halsfluss (förutom resistensutveckling givetvis). Men hur är det med allvarligare diagnoser som t.ex. cancer?

Som tur är så är allvarliga sjukdomar ovanliga - tyvärr leder detta till att problemet med falskt positiva ökar. Detta kallas 'Paradoxen med falskt positiva' och förklarar varför de falskt positiva är fler än de sant positiva om någonting är tillräckligt ovanligt.

Hur är det då med falskt positiva vid screening för prostatacancer? Jag tror att de flesta tänker en cancerdiagnos som väldigt "binär" när det i själva verket är en ofta svår gränsdragning längs en gråskala.  Cellförändringar i prostatan är vanliga och ökande med åldern och väldigt många fler dör MED en prostatacancer än AV en prostatacancer. Den största och för svenska förhållanden mest relevanta studien av screening för prostatacancer är "Göteborgsstudien" som startade 1994 och screenade män mellan 50 och 70 för prostatacancer med PSA-prov och gick vidare med ytterligare diagnostik hos de med förhöjda värden. I denna studie har man funnit att 12 fler personer i screeninggruppen diagnosticeras med prostatacancer för varje dödsfall i prostatacancer man förhindrar. Det är alltså 12 gånger fler personer som tror att de har räddats till livet av screeningen än som faktiskt gjort det. Dessa kommer dock troligtvis vara nöjda med vården då man upptäckte en vad man trodde livsfarlig sjukdom som framgångsrikt behandlats - även om det egentligen är så att prostatacancern aldrig skulle ha inneburit patientens död. De "falskt positiva" (i en lite vidare mening) är alltså en mer än tio gånger större grupp än de "sant positiva" i en population som screenas för prostatacancer.

Detta är orsaken till att nyttan med prostatacancerscreening är omdebatterad. Den stora kostnaden är inte den ekonomiska kostnaden för screening-testet, utan det stora lidandet och vårdbelastningen som orsakas av överdiagnostik. Dessa avvägningar borde man försöka belysa när man får utrymme på Sveriges största debattsida. 

Terrorism och cancer

Terrorrädsla sprider sig i Sverige vilket leder till att polis arbetar extra och vaktbolag rekryterar. Detta är förståeligt efter terrorattackerna i Paris som både känns nära och är en symbolisk attack på frihet och demokrati.

"Jag ska skriva ett blogginlägg om terrorism."
"Men du kan ju ingenting om terrorism." försöker min ödmjukande hustru hindra mig. Och hon har givetvis rätt i både sak och i princip - man ska undvika att skriva om sådant man inte kan. Men tyvärr verkar det ju inte hindra andra människor från kläcka ur sig inlägg och artiklar åt höger och vänster. För att i någon mån ändå hålla mig inom mitt eget begränsade kunskapsområde så tänkte jag jämföra terrorism och cancer.

För det enda som skrämmer människor mer än blodtörstiga daesh-krigare är cancer. Mitt under brinnande flyktingkris, terrorattacker och idol-uttagningar så har ändå cancer-larmen sin självklara plats på tidningarnas löpsedlar. Du får cancer av skidvalla, bacon och riskakor. (Nu tänker jag inte skriva om cancerrisk-ökningar men jag kanske kommer tillbaka till det i ett annat inlägg. Men det är värt att beakta att även motion och bra kost kraftigt ökar din risk att dö i cancer...) [1]

Risk är svårt att uppskatta och påverkas starkt av våra känslor. Vi tänker inte risk - vi känner risk. Om vi är positivt inställda till något och gör det frivilligt (t.ex. offpist-skidåkning) så underskattar vi risker; men om vi är negativt inställda till något och det står utanför vår kontroll (t.ex. cancer och terrorism) så överskattar vi risker . Vår riskuppfattning  påverkas också av att om vi känner någon som liknar oss som har drabbats så överskattar vi vår egen risk. [2] [3]

Svårigheten att uppskatta risken för något försämrar vår förmåga att hantera den på ett bra sätt. För när det gäller åtgärder inom det medicinska området så föreligger det oftast så att ju större nytta en åtgärd har, desto större risker innefattar den (jämför alvedon och morfin). Detta är något som jag tycker går igen inom fler områden t. ex. kring utvidgad övervakning eller börshandel. Det föreligger oftast en positiv korrelation mellan risk och nytta. Man har dock sett i studier att gemene man har uppfattningen att det är en negativ korrelation mellan nytta och risk. Om något skyddar mot cancer så är det nog bra på alla sätt! [2]

Därför är det viktigt att belysa och åskådliggöra biverkningar av de insatser man gör så att det finns en möjlighet att balansera nytta mot risk. Ökade poliskontroller i utsatta områden kan möjligen minska risken för en terrorattack i detta kvarter - men till vilken kostnad?
Rädsla gör att denna balans inte uppnås utan att man är villig att riskera orimligt mycket, av rädsla för en specifik risk. T. ex. så väljer 90 % av amerikanska män med lågrisk prostatacancer att genomgå strålbehandling och kirurgi (med ofta besvärande biverkningar) trots att man inte ser någon överlevnadsvinst jämfört med expektans (att vänta och se hur cancern utvecklar sig). [4]

Vi måste kämpa emot terroristernas vilja att ingjuta rädsla. Både för att det är statistiskt sett inte finns skäl att rädslas men också för att det riskerar det öppna och fria samhälle som vi vill ha. För även om det är skrämmande att SÄPO går ut med misstankar om att det planeras terrorattacker mot Stockholm så är det väldigt mycket mindre skrämmande än om de gick ut och sa att:  "Vi vet, med säkerhet, att ingen planerar några terrorattacker i Sverige."
För då står graden av övervakning inte i proportion till nyttan. Och det är inte ett samhälle vi vill ha.

[1] http://www.dagensmedicin.se/blogg/mats-reimer/2015/02/15/cancerfondens-falska-matematik/
[2] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1409003 Invisible Risks, Emotional Choices — Mammography and Medical Decision Making
[3] http://bigthink.com/risk-reason-and-reality/terrorism-why-it-scares-and-why-it-unites
[4] http://bigthink.com/risk-reason-and-reality/cancer-phobia-fear-of-the-disease-can-do-as-much-harm-or-more-than-the-disease-itself
DN 16/11, bra ledare på samma tema http://www.dn.se/ledare/varning-for-enkla-losningar/

Mitt första blogginlägg - Varför blogga?

De flesta upplever det obekvämt, nästan skrämmande, att höra sin röst inspelad. Det inspelade låter ofta inte som den fylliga stämma man har i sitt eget huvud. På samma sätt kan det vara när man ska formulera en text - jag upplever det som en stor uppförsbacke att formulera saker i skrift. I motsats till detta är det mycket lätt att bara "slänga ur sig" saker muntligen och så otroligt lätt att formulera tvärsäkra, stora och i egna öron kloka resonemang i sitt eget huvud. När de sätts på pränt så blir dock reaktionen liknande den man upplever när man hör sin inspelade röst: Är det där jag? Låter jag så?

Dock är det få saker som är så givande i röstträning (oavsett om det gäller att förbättra sin sångröst eller hålla bättre föredrag) som att just spela in sig själv. Man tränar upp sin självkritik och det blir uppenbart vad man kan jobba på att förbättra. På samma skrämmande sätt tror jag att det kan vara utvecklande att upptäcka sina tankars falskhet eller avsaknad av takt genom att dessa skrivs ner.

Jag har haft som nyårslöfte ett par gånger att starta en blogg efter att för flera år sedan inspirerats av ett Youtube-klipp där Seth Godin, som föreläser om marknadsföring, gav mig en ny syn på bloggande.

Sammanfattningsvis: "It doesn't matter if anyone reads it. What matters is humility that comes from writing it. What matters is the metacognition of thinking about what you're gonna say. How do you explain yourself? [...] You're doing it for yourself, to force yourself to become part of the conversation and that posture change is enormous." Denna beskrivning av bloggande som något man gör för att utveckla sitt eget tänkande och tvingas att ödmjukt granska sina egna ståndpunkter är väldigt spännande. Dessutom så innebär det att läsarantalet inte spelar någon roll då bara det faktum att 'någon' kan läsa gör att man tvingas att försöka förklara sina tankar. Förhoppningsvis kommer man då också upptäcka var ens egna tankar brister. Denna tanke ligger bakom blogg-namnet - Kognitiv resonans. 

Kognitiv dissonans är ett fantastiskt uttryck! Kortfattat är det ett uttryck som beskriver ett obehag man upplever om man innehar motstridiga åsikter eller tankebyggen. Denna känsla tycker jag kan ställas emot den man istället upplever när man lär sig något nytt som gör att man får en ökad förståelse. Detta skulle kunna kallas kognitiv resonans, vilket ger mig en otrolig kick och glädje.

Att försöka få mer kognitiv resonans är alltså mitt främsta syfte med denna blogg - övriga skäl får jag väl be att återkomma till.