En grupp professorer samt representanter från prostatacancerförbundet skrev för en månad sedan en debattartikel i DN där de förespråkade allmän screening för prostatacancer för män mellan 50-70 år ("Dags för allmän screening för att hitta prostatacancer"). Detta plockades upp av dagens eko där det behandlades som en nyhet och inte som ett debattinlägg och det presenterades inga motargument. Huruvida man bör screena för prostatacancer är något som det pågår en akademisk diskussion kring - varför man kan tycka att det är märkligt att man väljer att föra debatten i en vanlig dagstidning. Hursomhelst så finns det flera problem med resonemangen i artikeln och den bakomliggande kampanjen för prostatacancerscreening. Jag tänkte därför försöka skriva ett par inlägg där det första ska behandla begreppet 'falskt positiva'.
På Wikipedia definieras Falsk positiv som "ett test [som] ger ett positivt utfall där det sökta elementet inte finns. Ett exempel är om ett test som ska påvisa en sjukdom markerar vissa friska som sjuka." Ett test som har dålig specificitet har hög andel falskt positiva vilket leder till överdiagnostik. Alla tester och kliniska undersökningar (blodprover, EKG, lyssna på lungor) har en viss specificitet för det vi letar efter vilket påverkar hur säkert ett positivt svar är. Jag tror att det finns en bristande förståelse för att ALLA undersökningar har denna osäkerhetsgrad. Det finns 4 olika utfall för alla test:
Sant positiva - har tillståndet och korrekt identifierade av testet = "rättdiagnosticerade"
Falskt positiva - har inte tillståndet men föll ut i testet = "överdiagnosticerade"
Sant negativa - har inte tillståndet och friade av testet = "korrekt friade"
Falskt negativa - har tillståndet men missades av testet = "missade"
Som ett exempel som många troligtvis kan identifiera sig med så kan vi ta snabbprov för streptokocker ("pinnen" som obehagligt gnuggas i svalget för att testa om man har halsfluss). Om man gör snabbtestet på 100 personer som söker med halsont så kommer det att vara positivt hos 20 patienter. Hos 5 av dessa kan man dock inte påvisa några streptokocker med noggrannare metoder. Snabbtestet missar också streptokocker hos 6 personer där man kan påvisa det med noggrannare metoder. Snabbtestet för streptokocker ger alltså sant positivt svar hos 15 %, falskt positivt hos 5 %, sant negativt hos 74 % och falskt negativt hos 6 %. (Siffrorna är ungefärliga och hämtade från denna artikel.)
Saken kompliceras ytterligare av att barn många gånger är bärare av streptokocker utan att vara "infekterade" (ha halsfluss). Detta gör att en del av de som har ett sant positivt provsvar ändå blir felaktigt behandlade då bakterien inte har något med det halsonda att göra. Sammantaget kan ovanstående leda till onödig antibiotikabehandling, något man dock delvis lyckats stävja i Sverige genom att skärpa kraven för när man ska ta snabbtest.
Det är dock spännande att tänka vilka som är nöjda med resultatet på testet. De som är falskt negativa är mest missnöjda - de kanske söker igen varpå infektionen påvisas, de kanske får en halsböld men mest troligt läker det ut. Men precis som de sant negativa så kommer de troligtvis enbart få en klapp på axeln från vården - vilket är korrekt men kan upplevas snålt efter att ha köat på en drop in-mottagning med skrikiga småbarn. Däremot så kommer de falskt positiva vara minst lika nöjda som de sant positiva då de får en diagnos (om än felaktig) som bekräftar deras lidande och de får receptbelagd medicinering. Antibiotika har också antiinflammatoriska egenskaper som lindrar och de falskt positivas virusinfektion kommer sannolikt läka ut lika snabbt som de sant positivas bakteriella halsfluss. Dessutom kommer vården fyllas av en falsk känsla av att göra nytta. Patienten är felbehandlad - men alla är glada och nöjda.
Nu är det inte så allvarligt att en betydande andel behandlas i onödan mot halsfluss (förutom resistensutveckling givetvis). Men hur är det med allvarligare diagnoser som t.ex. cancer?
Som tur är så är allvarliga sjukdomar ovanliga - tyvärr leder detta till att problemet med falskt positiva ökar. Detta kallas 'Paradoxen med falskt positiva' och förklarar varför de falskt positiva är fler än de sant positiva om någonting är tillräckligt ovanligt.
Hur är det då med falskt positiva vid screening för prostatacancer? Jag tror att de flesta tänker en cancerdiagnos som väldigt "binär" när det i själva verket är en ofta svår gränsdragning längs en gråskala. Cellförändringar i prostatan är vanliga och ökande med åldern och väldigt många fler dör MED en prostatacancer än AV en prostatacancer. Den största och för svenska förhållanden mest relevanta studien av screening för prostatacancer är "Göteborgsstudien" som startade 1994 och screenade män mellan 50 och 70 för prostatacancer med PSA-prov och gick vidare med ytterligare diagnostik hos de med förhöjda värden. I denna studie har man funnit att 12 fler personer i screeninggruppen diagnosticeras med prostatacancer för varje dödsfall i prostatacancer man förhindrar. Det är alltså 12 gånger fler personer som tror att de har räddats till livet av screeningen än som faktiskt gjort det. Dessa kommer dock troligtvis vara nöjda med vården då man upptäckte en vad man trodde livsfarlig sjukdom som framgångsrikt behandlats - även om det egentligen är så att prostatacancern aldrig skulle ha inneburit patientens död. De "falskt positiva" (i en lite vidare mening) är alltså en mer än tio gånger större grupp än de "sant positiva" i en population som screenas för prostatacancer.
Detta är orsaken till att nyttan med prostatacancerscreening är omdebatterad. Den stora kostnaden är inte den ekonomiska kostnaden för screening-testet, utan det stora lidandet och vårdbelastningen som orsakas av överdiagnostik. Dessa avvägningar borde man försöka belysa när man får utrymme på Sveriges största debattsida.
